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隨著經濟社會發展，工業化、城鎮化、人口老齡化進程加快，人類疾病譜發生了重大改變，高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、癌癥等慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，疾病負擔日益沉重，已成為危害我區居民身體健康，影響人民群眾生命質量的主要疾病。“沒有全民健康，就沒有全面小康”，推進慢性病綜合防控工作是提升全民健康水平的重要手段，是惠及千家萬戶的民生工程，更是當前衛生防病工作的中心任務。
　　一、我區慢性病防控工作現狀
　　慢性病監測和調查結果顯示，目前我區55歲至64歲人群高血壓、糖尿病、癌癥等主要慢性病患病率達58.6%，65歲及以上老年人患病率達67.9%。近三年居民死因監測數據表明，我區絕大多數居民的死亡原因都直接與慢性病相關，因慢性病導致的死亡占總死亡的88%以上，其中循環系統疾病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病高居死因譜前3位。主要慢性病發病率居高不下，并呈逐年上升趨勢，2022年全區新發惡性腫瘤4560例、腦卒中6045例、冠心病1012例，其中腦卒中、冠心病新發數分別較2021年增加了18例、212例。
　　近年來，我區認真貫徹黨中央、國務院決策部署，持續推進慢性病防控工作，“政府主導、部門協作、動員社會、全民參與”的慢性病綜合防控機制基本形成。2012年創成省級慢性病綜合防控示范區以來，堅持抓好長效管理，不斷強化基本公共衛生服務，規范落實慢性病患者健康管理，深入開展全民健康生活方式行動和全民健康素養促進行動，大力實施風險人群篩查干預和早診早治重點項目，廣泛普及慢性病防治知識，積極探索“醫防康養”融合服務，有效搭建“醫企”合作平臺，人群受益覆蓋面不斷擴大，2022年全區居民人均期望壽命達81.81歲，居民主要慢性病過早死亡率逐年下降。2018年通過省級慢性病綜合防控示范區復評審，2024年將再次接受省級復審，爭創國家級慢性病綜合防控示范區。
　　二、我區慢性病防控存在的問題
　　在區委、區政府的高度重視下，我區慢性病防控機制不斷完善，防控關口扎實前移，防控理念深入人心，防控工作模式不斷創新，慢性病防控工作取得了一定成效。但是，相對慢性病防控形勢要求以及老百姓對健康日益增長的需求和期盼，還存在一些短板和弱項。
　　（一）多部門協作機制有待增強。慢性病防控工作是一項社會性的系統工程，涉及面廣量大，需要在黨委政府的領導下，各部門履職盡責、通力協作。目前我區慢性病防控體制還不夠順暢，公共政策和支持性環境仍有欠缺。主要推進和實施部門仍然以衛生健康部門為主，政府各部門間合理、高效的溝通機制還不健全，職能部門合力尚未有效形成。鎮（街道）和村（社區）兩級的責任不夠明確，雖然各鎮（街道）有分管衛生健康條線的部門，各村（居）也名義上成立了公共衛生委員會，但對基層慢性病防控工作缺乏必要的支持和參與。
　　（二）慢性病防控保障尚需提升。基層醫療衛生單位是開展慢性病防控工作的網底，2020年，我區深化基層醫療衛生體制改革后，原衛生所公共衛生服務職能劃轉鎮衛生院（社區衛生服務中心），鎮衛生院（社區衛生服務中心）工作量明顯增加，工作人員相對不足。實施規范鄉村醫生崗位聘用管理后，全區鄉村醫生數明顯下降，分布不均衡，有的衛生室鄉村醫生年齡老化嚴重，有的衛生室工作人員僅有1-2人。雖然近年來不斷有新鮮血液注入，但仍存在青黃不接等現象。此外，目前慢性病防控工作經費大多來源于上級項目補助，常態化工作經費未納入財政預算，基層醫療衛生機構慢性病防治設施設備投入以及區級層面的醫療機構、疾控機構慢性病防治經費十分有限。相關醫療保障制度支持不足，雖然目前部分慢性病治療納入醫保報銷，減輕了部分需要長期門診治療的參保人員經濟負擔，但針對慢性病預防、早篩的費用尚未納入基本醫療保障范圍，家庭醫生簽約服務費用中亦未明確醫保基金分擔的比例。
　　（三）群眾慢性病防控意識亟待提高。廣大人民群眾是慢性病防控工作的主力軍，是受益者，也是長效管理成效的檢驗者。但由于宣傳的深度和廣度不夠，宣傳手段形式單一，人們改變固有生活方式的難度大等原因，全社會慢性病防控氛圍還不濃郁，居民慢性病防治健康素養水平不高，自覺踐行健康生活方式的人群仍是少數。健身群體主要是離退休人員和少部分中青年人，絕大部分人仍“管不住嘴、邁不開腿”，各機關、企事業單位的工間操制度沒能真正落實到位；社區居民自我健康管理的意識未完全建立，被動參加講座、活動，還需紀念品刺激；健康教育課已經走進學校，但普遍流于形式，學生未能掌握足夠的健康知識；煙草的危害人人皆知，但是控煙工作收效不大。
　　（四）慢性病防篩治管還要強化。目前慢性病呈現典型的“三高三低”（即高發病率、低知曉率；高致殘率、低控制率；高病死率、低服藥率）現象。2022年，我區開展了新一輪慢性病防控社會因素調查，經七普人口數據標化后，我區18歲及以上居民高血壓患病率為36.9%，糖尿病患病率為18.5%，據此測算我區目前高血壓患者數達34萬，糖尿病患者數達17萬，而我區高血壓、糖尿病患者健康管理人數僅11萬人，近4/5的患者不能得到有效的干預管理。重治輕防現象明顯，許多慢性病患者不積極采納健康指導建議，規律服藥依從性不強，往往出現并發癥后，才予以重視，進行治療。慢性病醫防融合不深，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度還沒有有效運行。健康檢查和干預也存在脫節，目前雖然加大了對慢性病的篩查力度，但存在“重檢查、輕干預”現象，對篩查結果異常的人群沒有進行及時有效的健康指導、跟蹤隨訪及后續治療。
　　三、推進慢性病防控工作建議
　　2023年中國慢性病防控大會指出，“十四五”時期是加強以老年人群為主體的慢性病防控重要窗口期。面對老齡化程度不斷加深的現實，慢性病防控已成為健康中國建設的一項重要使命和任務，應當轉變既往“慢性病防控可以慢慢來”的思維定式，讓慢性病防控駛入快車道，全力推進全區慢性病防控工作高質量發展。
　　（一）強化行政推動，加大資源統籌力度。要以健康通州建設為統領，全面落實健康優先策略，進一步健全政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病防控機制，將健康融入所有政策。區政府要將慢性病防控納入重要議事日程，制訂中長期規劃、階段性計劃和具體任務指標并納入績效考核管理。要建立健全慢性病防控工作聯席會議制度，定期研究解決工作中遇到的困難和問題。要以爭創國家級慢性病綜合防控示范區為抓手，統籌各方資源，聚集多方力量，“區、鎮、村”三級共管共治，形成強大的工作合力，營造有利于慢性病防控的社會環境。
　　（二）強化保障措施，建強慢病防控隊伍。財政部門要將慢性病常態化防控經費納入年度財政預算并逐年加大投入，逐步完善更新醫療機構，特別是基層醫療衛生單位慢性病防治相關設備。醫保部門要研究完善慢性病防治醫保支付政策，學習借鑒福建三明等地經驗加快破題，發揮醫保基金杠桿導向作用。要繼續加大公衛人才特別是基層醫療機構公衛人才引進培養力度，解決當前基層醫療衛生單位少人或無人可用的燃眉之急。要加強醫務人員崗位培訓，及時傳達學習國家關于慢性病的防治指南，暢通上下交流渠道，快速提高基層衛生服務機構慢性病防控水平。
　　（三）強化教育引導，提升健康素養水平。倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，充分運用各類傳統新聞媒體和新興傳播媒介，深入開展全民健康教育，廣泛普及健康科普知識，有針對性地開展慢性病防治康復和中醫藥養生保健輔導，引導群眾樹立正確的健康觀、掌握必要的自我管理技能。要推進健康支持環境、健康細胞建設，強化健康生活方式指導及干預，發揮健身在慢性病防治中的積極作用，組織開展養生操、健步走、健康知識競賽等活動，積極參與“三減三健”等專項行動。要引導公眾特別是缺乏運動的中年高危人群、影響全家營養攝入的家庭主婦、可塑性較強的少年兒童等重點人群，促進健康行為和生活方式形成，強化自我管理，實現慢性病預防關口前移。
　　（四）強化智慧衛生，完善健康干預措施。要積極探索慢性病健康管理服務新模式，加強慢性病防治適宜新技術、新產品在慢性病防治領域推廣應用。要依托我區全民健康信息平臺，打通當前運行的各業務系統，重點將上級垂直業務系統與本地業務系統進行融合，將醫療系統與公衛系統進行融合，在數據層面實現信息共享，做到真正意義上的互通共享。要充分利用大數據、云服務、物聯網、區塊鏈、人臉識別等技術，推進居民健康信息自動收集、分析、使用，實現管理部門、服務機構、醫務人員、居民等多位一體共同參與的閉環健康管理模式，推進在線隨訪、預約診療、健康管理等網絡服務應用。
　　（五）強化醫防融合，推進分級診療制度。借助“互聯網+健康”技術，推進慢性病醫防融合發展。充分發揮疾病預防控制機構、綜合醫院和專科醫院、基層醫療衛生機構各自專業優勢，建立健全分工協作、優勢互補的“三位一體”合作機制。在全區衛生院（社區衛生服務中心）全面開展基層慢性病醫防融合門診建設，統一硬件標準，規范服務流程，實施單病種診療路徑，落實精準健康管理，以家庭醫生簽約服務為紐帶，實現臨床診療和健康管理一體化，為患者提供診前、診中、診后服務一站式服務，建立慢性病“防、篩、治、管、康”全過程服務鏈，有效降低慢性病患者并發癥發生率和病死率，節約醫療衛生資源，減輕患者經濟負擔和政府財政壓力。要推進基層醫療機構慢性病特色科室培育建設，提升慢性病診療能力。要進一步加強慢性病早篩早診早治，落實分級診療制度，提高慢性病基層醫療機構就診率，并根據病情提供轉診服務。
　　（六）強化醫康結合，提高老人生活質量。要針對老年人基礎疾病、慢性病偏多、行動相對不便等特點，加快老年醫療服務體系建設，在二級及以上綜合性醫院建成老年醫學科并完善相應功能，大力加強老年醫院、康復醫院、護理院建設，建立醫療、康復、護理雙向轉診機制。健全醫養結合跨部門溝通協調機制，鼓勵醫療衛生機構與養老機構簽訂合作協議，建立專家會診、快速轉診綠色通道，優化整合基層醫療衛生和養老資源，增強醫療救治、康復護理、生活照料等服務能力。要堅持和完善長期護理保險制度，為失能老年人提供基本生活照料和醫療護理服務，夯實共同富裕兜底保障的“壓艙石”。

醫藥衛生界：

《關于大力推進全區慢性病防控工作的建議》收悉，現答復如下：

通州區委、區政府高度重視慢性病防控工作，以健康通州建設為統領，以慢性病綜合防控示范區建設為抓手，建機制，夯基礎，強舉措，不斷充實慢性病綜合防控工作內涵，持續改善健康支持性環境，穩步提升居民健康素養水平，全區慢性病防控工作取得了積極進展。

一、政府主導，強化保障，夯實慢病防控工作基礎

一是組織保障有力。區政府成立通州區慢性病綜合防控工作領導小組，由區長任組長、分管區長任副組長，各鎮（街道）、各相關部門主要負責同志為成員。領導小組辦公室設在區衛健委，建立工作專班，具體負責慢性病綜合防控工作的組織實施。將慢性病綜合防控工作納入通州區國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要、“十四五”衛生健康事業發展規劃、健康通州建設重點工作任務，列入政府重要議事日程，出臺相關政策文件，提供政策支持。

二是防控體系健全。我區持續深化醫療衛生體系改革，配齊配強區疾控中心專業力量。區、鎮、村三級醫療機構均按標準要求，配齊專兼職慢性病防控工作人員。形成以區疾控中心為龍頭、綜合性醫療機構為支撐、衛生院（社區衛生服務中心）為骨干、衛生室（社區衛生服務站）為網底的“四位一體”、優勢互補、互聯互通的慢性病綜合防治體系。著力培養基層衛生人才，從2013年起，委托南通衛生高等職業技術學校培養農村醫學中職醫學生，畢業后安排到村衛生室工作，累計培養238名。從2017年起，委托南京醫科大學、南通大學、徐州醫科大學、江蘇衛生健康職業學院等高校培養本科、大專層次醫學生，畢業后安排到衛生院（社區衛生服務中心）工作，累計培養264名，其中本科143名，大專121名，發展壯大了基層慢性病防控隊伍。

三是經費投入到位。區財政著力調整和優化支出結構，將慢性病防控經費納入政府財政預算、決算管理，每年在基本公衛專項經費中列支健康教育、高血壓患者、糖尿病患者健康管理、慢性病患者自我管理等費用，同時提供兒童視力篩查、慢病健康管理隨訪包、老年人肺炎疫苗、慢性病及社會影響因素狀況調查、癌癥及腦卒中篩查、全民健身場地設施建設等專項經費。2022年安排50.2萬用于慢性病及社會影響因素狀況調查。2023年安排136.4萬作為慢性病綜合防控示范區專項經費，用于示范區建設的工作。

四是業務技能提升。采取“送出去，請進來”原則，利用線上授課、線下講座、外出參觀、現場觀摩等多種方式，經常性開展慢性病防控、健康教育培訓學習和技術指導，培養健康生活方式指導員、運動處方師、營養師、基層健康科普講師等慢性病防控相關工作人員。2023年，區衛健委聯合區總工會舉辦了全區慢病防制與健康教育技能競賽，有力提升全區慢病防控和健康教育人員的能力和水平。先鋒街道社區衛生服務中心內科醫師劉黃昱在江蘇省第五屆醫師登臺科普秀中榮獲二等獎。

二、社會動員，全民參與，實施健康促進四大工程

一是實施健康文化傳播工程。傳統媒體和新媒體相結合，在通州日報設立健康專欄，通州政府網開設健康教育專欄，通過通州發布、南通州衛健委、通州疾控等微信公眾號和南通州App，廣泛傳播慢性病防治知識，倡導健康生活方式。各村居均建有健康教育宣傳欄。各醫療衛生單位每年結合健康主題日，開展大型宣傳活動。全區所有衛生院（社區衛生服務中心）、衛生室（社區衛生服務站）實現健康教育聯播平臺全覆蓋，常態化播放健康教育宣傳視頻。

二是實施全民健身工程。廣泛開展各類全民健身活動，加大科學健身指導服務。全區實現社區15分鐘健身圈全覆蓋，各村居、社區均有戶外健身設施。常態化開展全民健身場地設施建設和維修更新，進行嵌入式“市民健身球場”建設，向社會免費開放，創成全省首批室外全民健身設施管護專項治理試點區。先后承（協）辦多項市級以上重要賽事，連續多年舉辦乒乓球聯賽、區級機關羽毛球比賽、區級《國家體育鍛煉標準》達標賽、趣味運動會等體育賽事。

三是實施健康生活環境工程。大力推進健康支持性環境建設，在主城區建設健康主題公園，公園內設健康步道和健康生活方式宣傳標牌，倡導健康生活理念。通過公交站臺傳播健康理念，利用路邊圍欄建設健康知識長廊。各鎮（街道）因地制宜，建設體育公園、小游園、健身步道，方便市民娛樂、休閑、健身鍛煉。全區各衛生院（社區衛生服務中心）、衛生室（服務站）設立健康自助檢測點，提供個性化健康指導。

四是實施健康生活方式示范工程。采取全面鋪開，典型引路，在全區開展健康社區、單位、餐廳、食堂創建工作。建成區級健康社區73個，健康家庭171家。健康教育促進金獎學校6所，銀獎學校24所，銅獎學校40所。創成省級健康企業1家，區級健康企業2家。

三、奮勇爭先，融合發展，探索慢病防控通州模式

一是醫防融合試點先行。秉持“慢病兩篩三防模式”的理念，在平潮衛生院先行先試，先后建成糖尿病并發癥篩查工作站、高血壓靶器官損害篩查工作站、體衛融合慢病運動干預中心及江蘇省首家基層慢病篩防中心，榮獲“2023年江蘇省基層慢病運動干預優秀實施單位”。積極探索糖尿病等慢性病患者健康管理新模式，十總衛生院開展糖尿病及并發癥篩的篩查、干預、診斷、治療和健康管理服務，通過國家衛健委能力建設和繼續教育中心評價，獲授基層糖尿病規范化管理中心二星門診。

二是積極探索“醫防康養”融合服務。面對人口老齡化加劇發展的新趨勢新特點，落實便利老年人就醫舉措，按照“應建盡建”原則，實現老年友善醫療機構全覆蓋，創成江蘇省老年友善醫療機構優秀單位9家。區人民醫院、區中醫院均已設置老年醫學科，鼓勵基層醫療機構向護理院轉型，平潮衛生院新壩、平西分院新增照護床位40張，平潮中心衛生院、石港中心衛生院、十總鎮十總衛生院、先鋒街道社區衛生服務中心被遴選為南通市安寧療護試點單位。建成南山、鑫匯等6家護理院，根據老人的實際需求提供相應的醫療服務。開展老年友好型社區創建工作，先鋒街道花園村入選2023年全國示范性老年友好型社區命名名單。

三是深入開展“醫企”合作。為實現醫企共建共享，進一步助力企業健康發展，充分提高企業職工的健康指數，2023年，區衛健委制訂《通州區醫企合作工作方案》，在全區范圍內推行“醫院+企業”合作模式，以高質量的服務，為企業健康賦能。全區醫療衛生單位結合企業實際和職工需求，與58家企業簽訂了合作協議，組織家庭醫生團隊走進企業，開展上門服務，助力企業職工健康。

四是推動智慧衛生建設。建設區域全民健康信息平臺，通過省分級評價四級標準測評，位列全省第一方陣，推進系統迭代升級，實施智慧衛生三期建設。推行慢性病健康管理電子化隨訪，2023年全區各衛生室（社區衛生服務站）均配備了慢性病健康管理隨訪包，可通過平板電腦實現高血壓和糖尿病患者身份識別、檢測數據通過藍牙傳輸，完成移動隨訪。

今年以來，我區以創建國家慢性病綜合防控示范區為目標，大力推進全區慢性病防控工作，重點抓了以下幾個方面的工作：

一是進一步完善工作機制。調整區慢性病綜合防控工作領導小組名單，明確工作職責。3月21日，區政府召開通州區迎接省慢性病綜合防控示范區復審工作會議，邀請省、市專家現場授課指導。各相關部門、各鎮街簽訂目標責任書，落實慢性病防控各項任務。健全聯絡制度，建立微信群，定期召開成員單位聯絡員會議。

二是進一步落實保障措施。今年區財政專門預算了52.4萬經費，用于慢性病綜合防控示范區建設工作，包括為全區適齡學生開展口腔健康檢查及窩溝封閉工作，城區健康長廊維護、更新，大眾媒體、電視宣傳，主題日宣傳及參觀學習相關費用等。充分把握《區政府辦公室關于進一步加強衛生健康人才引進培養工作的實施意見》利好政策，繼續加大公衛人才特別是基層醫療機構公衛人才引進培養力度，組織5家醫療機構前往外地高校，進行宣講招聘，吸引應屆畢業生來通州就業。壯大村醫隊伍，拿出2個專項事業編招聘大學生鄉村醫生。

三是進一步構建支持環境。開展以“健康城鎮 健康體重”為主題的愛國衛生月宣傳活動，舉辦全國第九屆“萬步有約”健走激勵大賽通州賽區啟動儀式，倡導健康生活方式，推動健走活動向更深層次、更廣領域發展，引導大眾做自己健康的第一責任人。全區各鎮街、機關事業單位共有628名隊員組成51個隊伍參加全國第九屆萬步有約健走激勵大賽。加強健康支持性環境建設，在南山湖水街江南大院、水錦樓等6家建成健康餐廳，在南山湖公園、江海皇都公園、南山養老院河南、成長公園、德法公園、翠湖公園等6個公園內內設置（更新）健康步道提示牌，并定期維護維修。

四是進一步推進醫防融合。慢病醫防融合項目納入今年區民生實事項目，區財政和各醫療單位投入1300萬元，在全區基層醫療衛生單位全面開展基層慢性病醫防融合門診建設。區衛健委印發了《南通市通州區基層慢性病醫防融合門診建設方案》，明確了建設標準，建立了領導小組。目前此項工作正在按既定計劃抓緊推進，基層慢性病醫防融合門診設備已完成采購，各建設單位因地制宜進行門診改造設計，并相繼實施門診改造工作。

下一步，我們將根據區政協醫藥衛生界的的建議，充分借鑒先進地區經驗，全力推進全區慢性病防控工作高質量發展。

一是加強慢病防控部門協作，定期召開領導小組會議，適時召開部門聯絡員會議，交流工作進展，推進重點工作，磋商解決全區慢性病防控難點問題。

二是加大慢病防控保障力度，2023年起省醫保部門制定全省統一的待遇清單，國家和省醫保部門制定統一的藥品、診療及服務設施目錄，提案提出的“針對慢性病預防、早篩的費用尚未納入基本醫療保障范圍，家庭醫生簽約服務費用中亦未明確醫保基金分擔的比例”建議，將積極向上級部門反饋，在確保基金安全平穩的基礎上，不斷提升參保群眾獲得感。

三是大力開展全民健康生活方式行動，在機關企事業單位推廣工間操制度，減少職業人群因身體缺乏運動造成慢性病患病率增加，提高群眾慢性病防控意識。加強學校健康教育課開展，提高學生健康知識普及率，提高健康行為形成率。繼續加強慢性病患者自我管理活動，讓患者管好自己并帶動身邊人，做自己健康的第一責任人。繼續精心組織實施兩癌篩查、城市癌癥早診早治、慢阻肺篩查、兒童窩溝封閉、65歲男性前列腺健康篩查等項目，做到慢病早發現早干預。

四是加強信息技術支撐，安裝使用慢性病醫防融合工作站，滿足慢性病全過程管理需要，實現居民健康檔案、診療記錄和健康管理等多方面信息互聯互通。推進家庭醫生簽約系統建設，開展簽約、履約、續約等業務在線辦理。實現檢驗檢測、診療情況、隨訪數據以及健康管理服務內容上下聯合共享、共管，做好健康監測預警，促進健康風險管理。

五是密切跟進我區基層慢性病醫防融合門診建設，確保如期高質量建成，依托醫防融合門診，加強慢性病全周期管理。優化家庭醫生簽約服務，更新調優家醫服務團隊，開展家庭醫生簽約服務，設立高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等個性化服務包。建立區域雙向轉診平臺，實現一鍵預約掛號等服務，根據基層慢性病醫防融合門診診斷情況列入分級分層健康管理，對需要轉診的慢性病患者依托醫共體建立上轉綠色通道，對病情穩定的患者由家庭醫生提供康復指導，推動形成“小病在基層、大病到縣區、康復回基層”的就醫格局。

六是加大醫療機構與養老機構合作，按照方便就近、互惠互利的原則，鼓勵基層醫療機構與養老機構開展多種形式的簽約，根據服務需求和能力，不斷豐富醫養簽約健康服務內容，為養老機構的老人提供連續、全流程的醫療衛生服務。

最后，感謝醫藥衛生界對我區衛生健康工作的關心，希望繼續支持我們的工作，并多提寶貴意見。

南通市通州區衛生健康委員會

2024年6月14日